这个错误并不低级。

甚至在过去所有成功病例的支撑下，它很难被发现。

技术在周成团队手里安全，并不代表技术本身天然安全，只能说明他们在执行过程中，还加入了大量没有被书面化的临床判断。

等技术传到别的医院，那些隐性的判断被剥离，剩下的便只有看上去严谨完整的操作流程。

而流程越清楚，学习者越容易忠实执行！

“把四例再看一遍。”周成说道。

这一次，他们不再寻找器械错误，也不再比较压力。

他们只看每一次已经达到基础目标以后，术者为什么继续。

穿孔那例，手术记录里写着：“为获得更充分病变扩张，追加高压球囊处理。”

夹层那例，术者在录音中说：“按原方案再做一次。”

支架贴壁不良那例，助手曾经问：“这样能不能放支架？”术者回答：“流程还差一步，做完再放。”

急性支架血栓那例，最后一次扩张前，术者说的是：“既然准备了，就再处理一下，结果会更稳。”

没有人鲁莽，也没有人故意追求冒险。

他们都认为，完成全部步骤才是对培训最忠实的执行。

周成看完最后一段视频，把电脑屏幕关闭。

会议室里只剩白板上的字。

适应证、影像器械、压力，还有次数和术者经验。

这些因素仍然存在，也仍然需要整改，但把四例并发症真正连接起来的，是另一件事。

他们把技术教成了操作，却没有把判断教进去。

周成站起身，走到白板前，拿起黑色水笔，把中间那些彼此交错的箭头全部擦掉，最后只写下一行字。

【什么时候停。】

他的字不算好看，最后一笔落下时，白板上还残留着之前擦不干净的痕迹。

“通知临江市。”他说，“今天下午开联合复盘。”

林峰看向他，“只开临江市？”

“所有已经开展这项技术的医院都通知。”

赵思思有些意外：“老师，现在就全部通知？”

“现在。”

“结论还需要进一步验证。”

“具体风险程度需要验证，问题已经明确。”

“对外怎么表述？”

周成看着白板上的四个字：“培训内容存在缺陷。”

小会议室

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