“临江市的医生并没有随意操作，也没有普遍超过我们建议的压力和器械尺寸。他们做得很认真，甚至比很多人更严格地执行了流程。问题恰恰出在这里。”

“他们把每一个步骤都做完了。”

“而我在过去的培训里，让大家看见了我是怎么做，却没有把我为什么在某些时候停下来讲清楚。”

说到这里，周成没有继续翻页。

他看着屏幕里那些曾经来过他们中心学习、也曾经在会议上对这项技术表示信任的医生，声音没有变化。

“这是培训设计的问题，责任在我们团队。”

线上会议里沉默了很久，最先说话的是临江市刘涛。

“周教授，可适应证确实是我们放宽的，影像也没有按要求常规做。那例穿孔，第一次扩张以后我判断还不够，所以才继续。不能把责任都算在培训上。”

“不是全部责任。”周成说道，“但如果我们只写适应证放宽和影像不足，下一家医院仍然可能在完全符合适应证、也使用影像的患者身上，重复同样的问题。”

刘涛没有说话。

“你第一次扩张以后为什么继续？”周成问。

“残余狭窄还在。”

“能不能植入支架？”

“能。”

“血流稳不稳定？”

“稳定。”

“有没有夹层？”

“没有。”

“那为什么一定要继续？”

刘涛张了张嘴，过了一会儿，他才回答：“因为按照培训流程，应该再做一次。”

这句话落下以后，其他医院的画面里，有几个人同时低下了头。

他们显然也在自己的手术中做过类似选择。

周成打开新修订的第一页。

原本从评估到预扩、再到器械升级和支架植入的单向流程图，被改成了多个循环节点。

每一次处理以后，都必须重新评估血流、血管壁反应和进一步处理收益，只有在继续操作的收益明确高于风险时，才进入下一步。

“从今天开始，所有已经开展这项技术的医院暂停复杂病例，完成重新培训和病例复核以后再恢复。”

“第二，重新收紧适应证，边界病例不得在缺乏血管内影像和外科支持的中心独立开展。”

“第三，培训内容增加停止判断。以后示教不能只展示成功操作，必须展示中途改变方案、接受不完美结

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